ФОРМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Бланк органа опеки
и попечительства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) <2>
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга ______________
____________________________________________________
Дата рождения: ________________________, зарегистрированный по адресу:
__________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) ________________________________
Дата рождения: ________________, зарегистрированный по адресу: ___________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Проживающий(щие) по адресу _________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного
брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
____________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ___________________________
____________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ________________