ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
____________________________________________
(наименование органа государственной власти)
от _________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина(ан))
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина(ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям
Я(Мы), ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство _____________________ Паспорт: серия _________ N _______
____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в
случае обращения обоих супругов)
Гражданство __________________ Паспорт: серия _________ N ____________
____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________ ребенка/детей <1>
(количество детей) (ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях,
состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения
родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.
С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(а/ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласна(ен/ны) <2>
Представленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(ах)ребенка (детей), оставшегося(ихся) без попечения родителей, обязуюсь(емся)использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.
"___" ________________ 20__ г. _____________________