Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата областного единовременного
пособия беременным женщинам"
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ МОИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ МОИХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ДЕТЕЙ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт ______________, выдан _______________, ____________________________
(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ (заполняется, если согласие дается представителем субъекта │
│ персональных данных) │
│ Представитель субъекта персональных данных: │
│ _______________________________________________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных │
│ данных) │
│ _______________________________________________________________________ │
│ (адрес представителя субъекта персональных данных) │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ (номер основного документа, удостоверяющего личность │
│ представителя субъекта персональных данных, сведения о дате │
│ выдачи указанного документа и выдавшем его органе) │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │