Реабилитационная карта семьи
Информация о семье:
1. Адрес __________________________________________________________________
2. Жилищно-бытовые условия ________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Состав семьи ___________________________________________________________
4. Сведения о несовершеннолетних детях:
Ф.И.О. ребенка | Число, месяц, год рождения | Место проживания (нахождения) |
5. Место работы родителей _________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Специальность, образование родителей ___________________________________
___________________________________________________________________________
7. Ф.И.О. матери, год рождения, паспортные данные. Место регистрации
(пребывания) ______________________________________________________________
8. Ф.И.О. отца, год рождения, паспортные данные. Место регистрации
(пребывания) ______________________________________________________________
9. Состояние здоровья родителей: __________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Состояние здоровья детей: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Семейные отношения: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Основные и дополнительные доходы семьи: _______________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие пенсий, пособий, алиментов на детей: __________________________
___________________________________________________________________________
14. Насущные потребности (проблемы) семьи: ________________________________
___________________________________________________________________________