ФОРМА
Угловой штамп (при наличии) Руководителю органа местного
с наименованием и ИНН заявителя самоуправления муниципального
и исходящими реквизитами документа района (городского округа)
Костромской области
___________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии
На основании постановления администрации Костромской области от 19
марта 2013 года N 95-а "О порядке предоставления органами местного
самоуправления муниципальных районов (городских округов) Костромской
области субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на возмещение
части затрат на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного
страхования" прошу Вас предоставить субсидию
___________________________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)
на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования в области растениеводства и (или)
животноводства в сумме ____________________________________________________
(сумма прописью)
Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет страховщика:
___________________________________________________________________________
Банк: _____________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
кор. счет _________________________________________________________________
Наименование страховщика (полное) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование страховщика (сокращенное) ____________________________________