___________________________________________________________
(наименование государственного областного учреждения - центра
социальной поддержки населения, оператора, адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ ПЕРВОГО РЕБЕНКА ДО ДОСТИЖЕНИЯ ИМ ВОЗРАСТА ПОЛУТОРА ЛЕТ
1. Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя): ____________________________
___________________________________________________________________________
(для заявителя - в скобках указать фамилию, которая была при рождении)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя)
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ____________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
В том случае, если представителем заявителя является юридическое лицо, то
дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Адрес проживания _______________________________________________________
(почтовый индекс, область, город (иной населенный
пункт), улица, номер дома, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
┌═‰
7. Принадлежность заявителя (матери ребенка) к гражданству └═… гражданка РФ
┌═‰
└═… не имеет