"Приложение N 1
к Порядку
предоставления отдельным
категориям граждан мер социальной
поддержки в виде ежемесячной
денежной выплаты
Директору КУ ВО "УСЗН" _______________________________
(г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа,
района Воронежской области, г. Воронежа)
______________________________________________________
(Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН" района)
_____________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
_____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
удостоверяющего личность)
______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя)
заявление.
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории: ____________
___________________________________________________________________________
(указать вид ежемесячной денежной выплаты и наименование
льготной категории)
___________________________________________________________________________
(удостоверение о праве на меры социальной поддержки: серия, номер,
___________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдано (при наличии)
Уведомление о принятом решении прошу направить ____________________________