Руководителю органа,
предоставляющего
муниципальную услугу
__________________________
__________________________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________________
N серия выдан _______________________________
___________________________________________________________________________
(дата выдачи и орган, выдавший документ)
Место жительства: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
СНИЛС _____________________________________________________________________
ИНН (при наличии) _________________________________________________________
Номера контактных телефонов _______________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование юридического лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (место нахождения) его постоянно действующего исполнительного органа
___________________________________________________________________________
ИНН/ОГРН/ _________________________________________________________________
Номера контактных телефонов _______________________________________________
Данные представителя
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________________
N серия выдан _______________________________