Форма "Сведения о лицензии"
Полное наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование юридического лица ________________________________
ИНН ___________________ КПП ___________________
ОКТМО _________________ ОГРН __________________
ОКВЭД _________________ ОКПО __________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) _________________________________________
Номер лицензии ___________________________
Дата выдачи лицензии _____________________
Срок действия лицензии ___________________
Сведения о местах осуществления деятельности в области обращения с отходами <*> | |||||||||||||||
N п/п | Наименование промплощадки | Код ОКТМО | Номер промплощадки | Адрес промплощадки | Виды работ | ||||||||||
с собственными отходами | с отходами сторонних организаций | ||||||||||||||
транспортирование | обработка | утилизация | обезвреживание | размещение | сбор | транспортирование | обработка | утилизация | обезвреживание | размещение | |||||
1 | |||||||||||||||
________________
* для определения вида работ лицензии отметьте необходимые виды обращения с отходами символом "V"
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
____________________________________/_______________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Ответственное лицо за составление формы
____________________ _______________/______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.