"Приложение 1
к Порядку предоставления региональной социальной доплаты
к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную
деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе
____________________________________________________________________
(наименование Отдела социальной поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии
1. Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в
соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и Постановлением
Правительства Чукотского автономного округа от 26 ноября 2009 года N 341
"Об утверждении Порядка предоставления региональной социальной доплаты к
пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность,
проживающим в Чукотском автономном округе".
1.1. __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
(адрес места пребывания)
___________________________________________________________________________
(контактный телефон)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(наименование)
Серия _____________ Номер ____________ Дата выдачи
Кем выдан __________________________________ Код подразделения ________
Дата рождения _________________
Гражданство ___________________
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
_________
1.2. __________________________________________________________________