"Приложение 2
к Порядку предоставления региональной социальной доплаты
к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную
деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе
____________________________________________________________ (наименование Отдела социальной поддержки населения)
от ________________ N __________________
СВЕДЕНИЯ
об изменениях в учетных данных получателей региональной
социальной доплаты к пенсии
за ______________ (месяц, год)
N п/п | Фамилия, Имя, Отчество пенсионера | Вид пенсии, установленной в соответствии с законодательством Российской Федерации | Дата рождения (число, месяц, год), место рождения | Адрес места жительства (пребывания) (индекс, наименование населенного пункта, улица, N дома, N квартиры) | Наименование, реквизиты документа, удостоверяющего личность, гражданство | Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования | Сведения о законном (уполномоченном) представителе (Ф.И.О; реквизиты документа, удостоверяющего личность; реквизиты документа, подтверждающего полномочия; дата рождения, почтовый адрес места жительства (пребывания); номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | Дата подачи заявления | Сведения о том, что заявитель не осуществляет трудовую или иную деятельность (N, дата приказа о прекращении труд. деятельности; N, дата справки, подтверждающей обучение на очном отделении, и т.д.) | Организация, через которую будет осуществляться доставка | Реквизиты для перечисления средств, в том числе Ф.И.О получателя | Дата назначения (прекращения, приостановления, возобновления) региональной социальной доплаты к пенсии | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Начальник Отдела ______________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)".