"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной выплаты семьям при рождении
в них после 31 декабря 2012 года
третьего ребенка и (или) последующих
детей - до достижения ребенком
возраста трех лет
Рекомендуемая форма
Заявление N: Государственное бюджетное учреждение Республики
Коми "ГБУ РК "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной защиты
населения" по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату семьям при рождении
в них после 31 декабря 2012 года третьего ребенка и (или) последующих
детей - до достижения ребенком возраста трех лет.
Дети
N | ФИО | Дата рождения |
1 | ||
2 |
Заявитель _____________________________________________________________
ФИО ________________________________
Дата рождения ________________________________
Место рождения ________________________________
Адрес регистрации ________________________________
Адрес места жительства ________________________________
Документ, удостоверяющий личность <9> ________________________________
Статус <10> ________________________________
СНИЛС ________________________________
Представитель _________________________________________________________
ФИО ________________________________
Дата рождения ________________________________
Место рождения ________________________________
Адрес регистрации ________________________________
Адрес места жительства ________________________________