"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
пособия на ребенка
рекомендуемая форма
Заявление N: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми
"Центр по предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить пособие на ребенка
Дети
N | ФИО | Дата рождения |
1 | ||
2 |
Заявитель _____________________________________________________________
ФИО _________________________________
Дата рождения _________________________________
Место рождения _________________________________
Адрес регистрации _________________________________
Адрес места жительства _________________________________
Документ, удостоверяющий личность <1> _________________________________
СНИЛС <2> _________________________________
Представитель _________________________________________________________
ФИО _________________________________
Дата рождения _________________________________
Место рождения _________________________________
Адрес регистрации _________________________________
Адрес места жительства _________________________________
Документ, удостоверяющий личность <3> _________________________________
Документ, подтверждающий
полномочия представителя <4> _________________________________
Контактные данные _____________________________________________________
Телефон <5> _________________________________