В областное государственное учреждение "__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________" (наименование) от _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя) __________________________________________________________________________ (полностью день, месяц и год рождения) зарегистрирован(а) по адресу: г. _____________, ул. ____________________________, дом _______, кв. ________, дата регистрации ___________________________________, номер телефона ___________________________________________________________. Паспорт серия __________________ N_________________________________________ выдан (кем, когда) __________________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с Порядком о бесплатном обеспечении лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецептам на лекарственные препараты, при амбулаторном лечении для детей в возрасте до четырех лет из малоимущих семей, проживающих на территории Иркутской области, прошу для оформления медицинской организацией рецепта(-ов) включить в Регистр детей из малоимущих семей ребенка (детей): |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц, год рождения ребенка |
1 | ||
2 | ||
3 |
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 |
Семья не имеет доходов (отметить при подтверждении данного факта) с указанием причин _________________________________________________________.
Сведения о доходах семьи за 6 (шесть) последних календарных месяцев (заполняется при наличии доходов):
1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по совместительству:
а) матери __________________________________________________________ руб.
б) отца ____________________________________________________________ руб.
в) усыновителя (его супруга) _________________________________________ руб.
г) опекуна (попечителя) (его супруга) __________________________________ руб.
2. Алименты _______________________________________________________ руб.
3. Пенсия (ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя)) __________________________________________________________ руб.