____________________________________________________________
(полное наименование объекта - дорога, участок)
Работы выполнены в период с: дата начала работ - "___" ________ 20___ г. по дата окончания работ - "___" ________ 20___ г.
N п/п | Наименование измерений | Место, км или ПК (пикет) | Данные контрольных проверок | |
по ТЗ | фактически | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Подписи членов комиссии: "____" ___________ 20____ г. | ||||
Председатель комиссии: | _______________________ (Подпись) | _________________________ (Фамилия И.О.) | ||
Члены комиссии: | ___________________ (Подпись) | _________________________ (Фамилия И.О.) | ||
___________________ (Подпись) | _________________________ (Фамилия И.О.) | |||
___________________ (Подпись) | _________________________ (Фамилия И.О.) | |||
___________________ (Подпись) | _________________________ (Фамилия И.О.) |