Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей" (с изменениями на 20 ноября 2019 года)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

3

Фирменное наименование (при наличии)

4

Адрес местонахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг) (с указанием при наличии: почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литера, номера корпуса, строения или сооружения)

Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

6

Основной государственный регистрационный номер юридического лица;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

7

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе

Орган, выдавший документ

________________________________

Дата выдачи_________________________

Бланк: серия

________________________________

N _______________________________

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц;

об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства)

Орган, выдавший документ

________________________________

Дата выдачи _____________________

Бланк: серия

______________________________

N ___________________________

10

Адрес местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса

Наименование ______________________

Адрес: _____________________________

11

Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Свидетельство выдано: ________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи: _______________

Кадастровый (условный) номер:

___________________

Объект права: ________________________

Регистрационный номер записи:

________________________________

При наличии зарегистрированного договора:

Дата заключения: ______________

N договора: ____________________

Регистрационный номер записи: ________

12

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и номер, номер бланка заключения):

13

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий представляются по форме таблицы, указанной в приложении N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата документа: ____________________

N документа _______________________

15

Адрес электронной почты (в случае, если имеется), контактный телефон, факс

16

Форма получения лицензии