Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей" (с изменениями на 20 ноября 2019 года)



Приложение 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование медицинской
деятельности медицинских и иных
организаций (за исключением
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также
организаций федеральных органов
исполнительной власти,
в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная
к ней служба, и медицинских и иных
организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи),
индивидуальных предпринимателей"



ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата лицензии


                                             В Министерство здравоохранения

                                             Удмуртской Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о выдаче дубликата лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Адрес местонахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса)

4

Основной государственный регистрационный номер юридического лица;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

5

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии

Дата_________________

Номер _________________


в лице ___________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица,

            представителя или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

в  связи  с  утратой   лицензии/порчей  лицензии  (нужное  подчеркнуть)  на

осуществление

___________________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

N ________________ от _____________, выданной _____________________________

                                                      (наименование

                                                   лицензирующего органа)

просит выдать дубликат лицензии.

"__" ____________________ 20__ г.

__________________________________________                _______________

(должность и Ф.И.О. руководителя                             (подпись)

юридического лица, представителя/Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

М.П.