Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей" (с изменениями на 20 ноября 2019 года)

                                             В Министерство здравоохранения

                                             Удмуртской Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о прекращении действия лицензии

┌════┬═══════════════════════════════════════════════════════════┬════════════════════════════‰

│ 1  │ Организационно-правовая форма и полное наименование       │                            │

│    │ юридического лица;                                        │                            │

│    │                                                           │                            │

│    │ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального      │                            │

│    │ предпринимателя, данные документа, удостоверяющего        │                            │

│    │ личность                                                  │                            │

├════┼═══════════════════════════════════════════════════════════┼════════════════════════════┤

│ 2  │ Сокращенное наименование (в случае, если имеется)         │                            │

├════┼═══════════════════════════════════════════════════════════┼════════════════════════════┤

│ 3  │ Адрес местонахождения юридического лица;                  │                            │

│    │                                                           │                            │

│    │ адрес места жительства индивидуального предпринимателя,   │                            │

│    │ по которому он зарегистрирован (с указанием почтового     │                            │

│    │ индекса)                                                  │                            │

├════┼═══════════════════════════════════════════════════════════┼════════════════════════════┤

│ 4  │ Основной государственный регистрационный номер            │                            │

│    │ юридического лица;                                        │                            │

│    │                                                           │                            │

│    │ основной государственный регистрационный номер            │                            │

│    │ индивидуального предпринимателя                           │                            │

├════┼═══════════════════════════════════════════════════════════┼════════════════════════════┤

│ 5  │ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)           │                            │