Недействующий

Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей" (с изменениями на 20 ноября 2019 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении сведений из реестра лицензий о лицензиате

Сведения о заявителе В Министерство здравоохранения

(Ф.И.О., место регистрации и др. Удмуртской Республики

(для физического лица),

организационно-правовая форма,

местонахождение, ИНН

(для юридического лица))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

о лицензиате


Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица, индивидуального предпринимателя
Вид осуществляемого лицензируемого вида деятельности
Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности

"__" _______________ 20__ г.

__________________________________________ _______________

Ф.И.О. (подпись)