Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей" (с изменениями на 20 ноября 2019 года)



Приложение 6
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование медицинской
деятельности медицинских и иных
организаций (за исключением
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также
организаций федеральных органов
исполнительной власти,
в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная
к ней служба, и медицинских и иных
организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи),
индивидуальных предпринимателей"



ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче копии лицензии


             В Министерство здравоохранения

                                                      Удмуртской Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о выдаче копии лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Адрес местонахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса)

4

Основной государственный регистрационный номер юридического лица;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

5

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)


в лице ___________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица,

             представителя или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                                  (документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать заверенную копию лицензии на осуществление __________________

                                                            (указать вид

                                                            деятельности)

N__________ от ___________, выданной _____________________________________.

                                      (наименование лицензирующего органа)

"__" _________ 20__ г.

__________________________________________                  _______________

(должность и Ф.И.О. руководителя                           (подпись)

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

               предпринимателя)                                      М.П.