по автомобильным дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог"
ФОРМА СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ
(в ред. приказа Департамента транспорта и дорожного хозяйства ЯНАО от 22.01.2020 N 11)
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ______ на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
(лицевая сторона)
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | |||||||
Год | |||||||
Разрешено выполнить | поездок в период с | по | |||||
По маршруту | |||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||
Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||
Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса) | |||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||
Расстояния между осями (м) | |||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | ||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | |||||||
(должность) | (подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||
"___" __________ 20__ г. М.П. (при наличии) |
(оборотная сторона)
Вид сопровождения | ||
Особые условия движения <*> | ||
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования, для Госавтоинспекции печать и фамилия, имя, отчество должностного лица с личной подписью) | ||
А. С нормативными требованиями настоящего специального разрешения, а также в области дорожного движения ознакомлен | ||
Водитель (и) транспортного средства | ||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) | ||
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области дорожного движения и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | ||
Подпись владельца транспортного средства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
"___" __________ 20__ г. | М.П. (при наличии) | |
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица | ||
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя (наименование, юридический адрес), заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица | ||
(без отметок настоящее специальное разрешение недействительно) | ||
Отметки контролирующих органов (указывается, в том числе дата, время и место осуществления контроля) |
________________
* Определяются уполномоченным учреждением, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.