по автомобильным дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказа Департамента транспорта и дорожного хозяйства ЯНАО от 22.01.2020 N 11)
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)) -
для юридических лиц, фамилия, имя,
отчество (при наличии),
адрес места жительства -
для физических лиц и индивидуальных
предпринимателей)
Исх. от ____________________ N __________
поступило в _____________________________
наименование уполномоченного
органа
дата _______________________ N __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного средства
Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства | |||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | |||||||
Маршрут движения | |||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | |||||||
На срок | с | по | |||||
На количество поездок | |||||||
Характеристика груза (при наличии груза) | Делимый | Да | нет | ||||
Наименование <*> | Габариты (м) | Масса (т) | |||||
Длина свеса (м) (при наличии) | |||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа, полуприцепа)) | |||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||
Расстояния между осями (м) | |||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||
Банковские реквизиты | |||||||
Оплату гарантируем | |||||||
(должность) | (подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
________________
* Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).