Руководителю органа
социальной защиты населения
__________________________________________
наименование городского округа
(муниципального района) Ростовской области
__________________________________________
(ФИО)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
___________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
Адрес регистрации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес)
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя: _____________
Серия _____ Номер ___________ Кем и когда выдан ___________________________
___________________________________________________________________________
Прошу назначить мне компенсацию расходов по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг в соответствии с Постановлением Правительства N 475
от 02.08.2005.
С учетом совместно зарегистрированных граждан:
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) (членов семьи, имеющих право на меры социальной поддержки) <**> | Родственные связи | Отметка о регистрации (число, месяц, год) указывается: "по месту жительства" либо "по месту пребывания" <*> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. |
________________
* Если заявитель указывает на необходимость отразить отдельных граждан "по месту пребывания", то периоды регистрации в графе "Отметка о регистрации (число, месяц, год)" отражаются с указанием даты регистрации "с "___" __________ 20__ г._по "___" __________ 20__ г.