В министерство труда и социального
развития Ростовской области
от ______________________________,
(ФИО заявителя)
проживающего по адресу: __________
__________________________________
__________________________________
паспорт: Сер. _____ N ____________
__________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению государственного
единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения
Прошу _________________________________________________________________
Государственное единовременное пособие гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений прошу перечислить на счет _____________________
(N лицевого счета и реквизиты
___________________________________________________________________________
кредитного учреждения)
Указываются все члены семьи гражданина в случае его смерти, наступившей
вследствие поствакцинального осложнения, имеющие право на получение
единовременного пособия.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата ______________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________