В министерство труда и социального
развития Ростовской области
от _______________________________
_________________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
__________________________________
Паспорт: _________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
тел. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить технические и (или) тифлотехнические средства
реабилитации (нужное подчеркнуть) согласно индивидуальной программе
реабилитации: ____________________________________________________________.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Результат прошу выдать ___________________________________________________.
(указать желаемый способ получения результата)
Подпись _______________________ "___" __________ ___ г.
(расшифровка подписи) (дата)
------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление