СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
обеспечения техническими и тифлотехническими средствами реабилитации.
1. Дата рождения: _________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес места регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для принятия решения
об обеспечении техническими и тифлотехническими средствами реабилитации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
_____________________________________