Недействующий

Об организации обеспечения лиц старше 18 лет с заболеваниями, вызывающими нарушение функции дыхания, и нуждающихся в проведении по жизненным показаниям респираторной поддержки на дому медицинскими изделиями в медицинских организациях Самарской области в рамках оказания паллиативной медицинской помощи (с изменениями на 25 марта 2019 года)



Утверждена
Приказом
министерства здравоохранения
Самарской области
от 21 ноября 2018 г. N 1395


(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 25.03.2019 N 386)



          Форма отчета медицинской организации о выдаче пациентам

        медицинских изделий для проведения респираторной поддержки

                                  на дому


                ___________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

                          за __________________

                             (отчетный период)

N п/п

Наименование показателя

Значение (количество пациентов)

1

Количество пациентов, нуждающихся в медицинских изделиях для проведения респираторной поддержки на дому, всего

1.1

из них количество пациентов, нуждающихся в обеспечении аппаратами ИВЛ

2

Количество пациентов, обеспеченных медицинскими изделиями для проведения респираторной поддержки на дому, всего

2.1

в том числе:

количество пациентов, обеспеченных аппаратами ИВЛ в комплекте;

респираторный блок, контур пациента с держателем и увлажнителем, сумка (укладка) для транспортировки, шланг соединения с источником кислорода

2.2

количество пациентов, обеспеченных кислородным концентратором медицинским

2.3

количество пациентов, обеспеченных вакуумным электроотсосом

2.4

количество пациентов, обеспеченных пульсоксиметром

3

Количество возвращенных медицинских изделий

4

Количество неисправных медицинских изделий (находящихся на ремонте)

5

Количество медицинских изделий, планируемых к передаче


Руководитель                 _______________________ подпись ______________

                                    (Ф.И.О.)


Ответственный исполнитель    _______________________ подпись ______________

                                    (Ф.И.О.)


Дата _______________________