(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 25.03.2019 N 386)
Форма отчета медицинской организации о выдаче пациентам
медицинских изделий для проведения респираторной поддержки
на дому
___________________________________________
(наименование медицинской организации)
за __________________
(отчетный период)
N п/п | Наименование показателя | Значение (количество пациентов) |
1 | Количество пациентов, нуждающихся в медицинских изделиях для проведения респираторной поддержки на дому, всего | |
1.1 | из них количество пациентов, нуждающихся в обеспечении аппаратами ИВЛ | |
2 | Количество пациентов, обеспеченных медицинскими изделиями для проведения респираторной поддержки на дому, всего | |
2.1 | в том числе: количество пациентов, обеспеченных аппаратами ИВЛ в комплекте; респираторный блок, контур пациента с держателем и увлажнителем, сумка (укладка) для транспортировки, шланг соединения с источником кислорода | |
2.2 | количество пациентов, обеспеченных кислородным концентратором медицинским | |
2.3 | количество пациентов, обеспеченных вакуумным электроотсосом | |
2.4 | количество пациентов, обеспеченных пульсоксиметром | |
3 | Количество возвращенных медицинских изделий | |
4 | Количество неисправных медицинских изделий (находящихся на ремонте) | |
5 | Количество медицинских изделий, планируемых к передаче |
Руководитель _______________________ подпись ______________
(Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель _______________________ подпись ______________
(Ф.И.О.)
Дата _______________________