Недействующий

Об организации обеспечения лиц старше 18 лет с заболеваниями, вызывающими нарушение функции дыхания, и нуждающихся в проведении по жизненным показаниям респираторной поддержки на дому медицинскими изделиями в медицинских организациях Самарской области в рамках оказания паллиативной медицинской помощи (с изменениями на 25 марта 2019 года)



Приложение 1
к Порядку
маршрутизация пациентов старше 18 лет
с заболеваниями, вызывающими нарушение функции дыхания,
и нуждающихся в проведении по жизненным показаниям
респираторной поддержки на дому для обеспечения
за счет средств федерального бюджета
медицинскими изделиями в рамках оказания
паллиативной медицинской помощи


(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 25.03.2019 N 386)



                                Заключение

         о наличии показаний к проведению респираторной поддержки

         на дому в рамках оказания паллиативной медицинской помощи


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Ф.И.О. пациента (полностью) ____________________________________________

2. Дата рождения, возраст (полных лет) ____________________________________

3. Адрес постоянного места жительства (регистрации) _______________________

4. Адрес фактического проживания в настоящее время ________________________

5. Паспорт пациента (серия, номер, дата и место выдачи,  код подразделения)

___________________________________________________________________________

6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи) ________________

7. Удостоверение инвалида (номер, дата выдачи) при наличии ________________

8.   Наименование  и  адрес  поликлиники,  в  которой  наблюдается  пациент

___________________________________________________________________________


СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:

1. Клинический диагноз (код МКБ 10) _______________________________________

1.1. основной _____________________________________________________________

1.2. сопутствующий ________________________________________________________

1.3. осложнения ___________________________________________________________

2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения) _______________

___________________________________________________________________________

3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы) _________________

___________________________________________________________________________

4. Объективный статус пациента в настоящий момент _________________________


ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

Обоснование   причин   полной  исчерпанности  радикальной  терапии  или  ее

изначальной невозможности _________________________________________________

Рекомендуемая  форма  организации  респираторной  поддержки  для пациента в