(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 25.03.2019 N 386)
Заключение
о наличии показаний к проведению респираторной поддержки
на дому в рамках оказания паллиативной медицинской помощи
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
1. Ф.И.О. пациента (полностью) ____________________________________________
2. Дата рождения, возраст (полных лет) ____________________________________
3. Адрес постоянного места жительства (регистрации) _______________________
4. Адрес фактического проживания в настоящее время ________________________
5. Паспорт пациента (серия, номер, дата и место выдачи, код подразделения)
___________________________________________________________________________
6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи) ________________
7. Удостоверение инвалида (номер, дата выдачи) при наличии ________________
8. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается пациент
___________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:
1. Клинический диагноз (код МКБ 10) _______________________________________
1.1. основной _____________________________________________________________
1.2. сопутствующий ________________________________________________________
1.3. осложнения ___________________________________________________________
2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения) _______________
___________________________________________________________________________
3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы) _________________
___________________________________________________________________________
4. Объективный статус пациента в настоящий момент _________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:
Обоснование причин полной исчерпанности радикальной терапии или ее
изначальной невозможности _________________________________________________
Рекомендуемая форма организации респираторной поддержки для пациента в