Губернатору
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от ____________________________
_______________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в получении почетного и специального звания,
награды, иного знака отличия (за исключением научного
и спортивного) иностранного государства, международной
организации, политической партии, иного общественного
объединения или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения _________________
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака
отличия)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
"___" __________ 20___ г. _____________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)