Председателю Городской Думы
города Салехарда ______________
от ___________________________,
Ф.И.О. (полностью)
проживающего по адресу: _______
_______________________________
(полный адрес, индекс)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить единовременное денежное вознаграждение к Почетной
грамоте Городской Думы города Салехарда по следующим реквизитам:
Банк получателя: __________________________________________________________
(полное наименование банка)
БИК _______________________________________________________________________
к/сч. _____________________________________________________________________
(корреспондентский счет банка)
Получатель: _______________________________________________________________
(полное наименование банка)
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
(ИНН банка)
Р/сч. _____________________________________________________________________
(номер расчетного счета банка)
На имя: ___________________________________________________________________
(полные ф.и.о. награжденного Почетной грамотой)
л/с: ______________________________________________________________________
(номер лицевого счета лица, награжденного Почетной грамотой)
_________________________ _____________________
(дата, подпись) (инициалы, фамилия)