Департамент образования Администрации муниципального образования город Салехард Место нахождения: ул. Ямальская, дом 30, г. Салехард, Ямало-Ненецкий автономный округ, тел./факс (34922) 3-23-34, 5-29-40. Банковские реквизиты: ИНН 8901002456 р/счет 40204810100000000004 БИК 047182000 КПП 890101001 Начальник департамента "___" ____________________ г. ___________/___________ (подпись) (ФИО) МП | Законный представитель ___________________________ (фамилия) ___________________________ (имя) ___________________________ (отчество (при наличии)) Дата рождения ___________________________ Адрес места жительства (постоянная регистрация): ___________________________ Адрес места пребывания (временная регистрация) ___________________________ Паспорт: серия _______ N ____________ выдан _____________________ ___________________________ ___________________________ "___" ____________________ г. ___________/___________ (подпись) (ФИО) | Студент ___________________________ (фамилия) ___________________________ (имя) ___________________________ (отчество (при наличии)) Дата рождения ___________________________ Адрес места жительства (постоянная регистрация): ___________________________ Адрес места пребывания (временная регистрация) ___________________________ Паспорт: серия _______ N ____________ выдан _____________________ ___________________________ ___________________________ "___" ____________________ г. ___________/___________ (подпись) (ФИО) |