Недействующий

О внесении дополнений в приказ министерства труда и социальной защиты Тульской области от 30.06.2016 N 287-осн "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выплата ежемесячного пособия на ребенка в Тульской области"



Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выплата ежемесячного
пособия на ребенка
в Тульской области"



Согласие на обработку персональных данных


    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

паспорт ________________, выдан _______________, __________________________

         (серия и номер)             (дата)           (кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│      (заполняется, если согласие дается представителем субъекта         │ 

│                          персональных данных)                           │ 

│              Представитель субъекта персональных данных:                │ 

│_________________________________________________________________________│

│   (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)   │ 

│_________________________________________________________________________│

│             (адрес представителя субъекта персональных данных)          │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│   (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя    │ 

│     субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного     │ 

│                     документа и выдавшем его органе)                    │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│      (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего       │ 

│        полномочия представителя субъекта персональных данных, при       │ 

│             получении согласия от представителя субъекта                │ 

│                           персональных данных)                          │