ФОРМА
Фирменный бланк Директору департамента
или угловой штамп природных ресурсов и охраны
заявителя окружающей среды
(при наличии) Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права пользования участком
недр местного значения
Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя -
юридического лица: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения
для _______________________________________________________________________
(вид пользования)
Срок пользования ______________________________________________________
Местонахождение участка недр местного значения ________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
водного объекта санитарным правилам и условиям безопасного для здоровья
населения использования водного объекта ___________________________________
(номер, дата документа)
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Юридический, почтовый адрес - для юридического лица ___________________
___________________________________________________________________________
Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для
индивидуального предпринимателя ___________________________________________
___________________________________________________________________________