Форма
Министерство социального развития и труда
Астраханской области
Выписка N _____ из реестра
поставщиков социальных услуг
Астраханской области
1 | Наименование поставщика социальных услуг | |
2 | Регистрационный номер | |
3 | Дата регистрации в реестре поставщиков социальных услуг Астраханской области | |
4 | Организационно-правовая форма (для юридических лиц) | |
5 | Адрес (юридический и фактический) | |
6 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (для юридических лиц) поставщика социальных услуг |
_______________________________ __________ ____________________________
(должностное лицо министерства) (подпись) (инициалы)
"__" __________ 20 __ г.
М.П.