Министерство Принимающее лицо Принимающее лицо
социальных отношений
Челябинской области
(реквизиты) (Ф.И.О., паспортные (Ф.И.О., паспортные
данные, адрес данные, адрес
регистрации) регистрации)
_________ подпись _________ подпись _________ подпись
Уполномоченный
орган (организация)
(реквизиты)
_________ подпись