"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выплате социального пособия
на погребение
(форма)
┌═════════┬═════════‰
│N запроса│ │ В государственное бюджетное учреждение
│ │ │ Республики Коми - "Центр по предоставлению
│ │ │ государственных услуг в сфере социальной
│ │ │ защиты населения"
└═════════┴═════════… ______________________________________________
(название города, района)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате социального пособия на погребение
в соответствии со статьей 10 Федерального закона
"О погребении и похоронном деле"
Прошу мне как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение