Действующий

Об утверждении административного регламента



Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения, выявленного объекта
культурного наследия


                                     Руководителю службы по охране объектов

                                     культурного наследия Иркутской области

                                     ______________________________________

                                     от ___________________________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ <15>

           о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

           объекта культурного наследия, регионального значения,

                 выявленного объекта культурного наследия:


                    Ремонт объекта культурного наследия


          ┌═══════════════════════════════════════════════════════════════‰

Заявитель │                                                               │ 

          └═══════════════════════════════════════════════════════════════…

  (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой

         формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)


            ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

ИНН         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 

            └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

ОГРН/ОГРНИП ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 

            └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

Адрес (место нахождения) заявителя:

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│                                                                         │ 

└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

                      (субъект Российской Федерации)


┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│                                                                         │ 

└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

                                  (город)