Руководителю службы по охране объектов
культурного наследия Иркутской области
______________________________________
от ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата задания (разрешения) <13> по сохранению
объекта культурного наследия, регионального значения <14>
┌═══════════════════════════════════════════════════════════════‰
Заявитель │ │
└═══════════════════════════════════════════════════════════════…
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой
формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
ОГРН/ОГРНИП ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Почтовый адрес заявителя:
┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰ ┌═════════════════════════════════════════════════════‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══… └═════════════════════════════════════════════════════…
(Индекс) (субъект Российской Федерации)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
(город)
┌════════════‰ ┌═══‰ ┌═════‰ ┌═════‰
улица │ │ д. │ │ корп. /стр. │ │ офис/кв. │ │