Действующий

Об утверждении административного регламента



Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения, выявленного объекта
культурного наследия


                                     Руководителю службы по охране объектов

                                     культурного наследия Иркутской области

                                     ______________________________________

                                     от ___________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче дубликата задания (разрешения) <13> по сохранению

         объекта культурного наследия, регионального значения <14>


          ┌═══════════════════════════════════════════════════════════════‰

Заявитель │                                                               │ 

          └═══════════════════════════════════════════════════════════════…

  (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой

         формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)


            ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

ИНН         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 

            └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

ОГРН/ОГРНИП ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 

            └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

Почтовый адрес заявителя:

┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰ ┌═════════════════════════════════════════════════════‰

│  │  │  │  │  │  │ │                                                     │ 

└══┴══┴══┴══┴══┴══… └═════════════════════════════════════════════════════…

    (Индекс)                      (субъект Российской Федерации)


┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│                                                                         │ 

└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

                                  (город)


      ┌════════════‰     ┌═══‰             ┌═════‰          ┌═════‰

улица │            │  д. │   │ корп. /стр. │     │ офис/кв. │     │