В __________________________________
____________________________________
(указывается наименование
территориального управления (отдела)
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата единого проездного билета
(электронной транспортной карты)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий (-ая) по адресу: ______________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
__________________________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
серия _____________ номер ________________ кем, когда выдан _______________
телефон и электронный адрес: _____________________________________________,
временно пребываю: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в
ХМАО - Югре или ЯНАО, указываются адрес и период пребывания)
являюсь __________________________________________________________________,
(указать льготную категорию; для представителя гражданина указать
"представителем")
представляю интересы ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная
категория, адрес места жительства, гражданина, чьи интересы представляются)
наименование документа, удостоверяющего личность представляемого гражданина
_____________ серия _________ номер _________ кем, когда выдан ____________