Лицевая сторона:
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ _____________________________________________________________ │
│ (наименование управления социальной защиты населения) │
│ ТАЛОН серии _________ N ___________ выдан │
│ инвалиду (ребенку-инвалиду) │
│ │
│Ф.И.О. __________________________________________________________________│
│на право проезда на автомобильном транспорте │
│междугородного (внутриобластного) сообщения │
│и межмуниципального сообщения на маршрутах │
│регулярных перевозок, связывающих городские поселения, │
│которые являются административными центрами │
│муниципальных районов, с населенными пунктами │
│данных муниципальных районов │
│ │
│Действителен с 16 мая по 30 сентября 20___ г. │
│ │
│М.П. (органа, выдавшего талон) │
│ │
│Остается в организации, осуществляющей перевозку по данному талону │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Оборотная сторона:
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ │
│ │