В __________________________________
____________________________________
(указывается наименование
территориального управления (отдела)
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда
на городском транспорте, автомобильном транспорте общего
пользования пригородного и междугородного (внутрирайонного)
сообщения (кроме такси)
Я,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий (-ая) по адресу: ______________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
__________________________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя ________________
серия ________ номер ______________ кем, когда выдан ______________________
___________________________________________________________________________
телефон и электронный адрес: _____________________________________________,
временно пребываю: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в
ХМАО - Югре или ЯНАО, указывается адрес и период пребывания)
являюсь __________________________________________________________________,
(указать льготную категорию; для представителя гражданина указать
"представителем")
представляю интересы ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,