В ____________________________________
____________________________________
(указывается наименование
территориального управления (отдела)
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату проезда
междугородным транспортом реабилитированных лиц
Фамилия, имя, отчество (без сокращений): __________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
серия _____________ номер ______________ кем, когда выдан _________________
___________________________________________________________________________
представляю интересы ______________________________________________________
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., адрес места
жительства гражданина, чьи интересы представляются)
наименование документа, удостоверяющего личность представляемого гражданина
______________ серия _______ номер ___________ кем, когда выдан ___________
___________________________________________________________________________
наименование документа и органа, выдавшего документ, подтверждающий
принадлежность к льготной категории, дата выдачи: _________________________