Приложение N 5
к Порядку отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства
для предоставления государственной поддержки
в форме субсидии
Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства о результатах использования полученной поддержки в ______ году
Раздел 1. Общие сведения о субъекте малого
и среднего предпринимательства
N п/п | Наименование показателя | Значение показателя | |||||
1 | 2 | 3 | |||||
1 | Субъект Российской Федерации | ||||||
2 | Полное наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | ||||||
3 | Адрес организации | ||||||
4 | Адрес для направления корреспонденции | ||||||
5 | ИНН субъекта малого и среднего предпринимательства | ||||||
6 | Сведения о руководителе организации/индивидуальном предпринимателе | ||||||
6.1 | Ф.И.О. руководителя организации | ||||||
6.2 | Контактный телефон | ||||||
6.3 | Электронная почта | ||||||
7 | Организационно-правовая форма субъекта малого и среднего предпринимательства | ||||||
8 | Используемая субъектом малого и среднего предпринимательства система налогообложения | ||||||
9 | Основной вид экономической деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2007 (КДЕС Ред. 1.1) | ||||||
10 | Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности <*>, тыс. рублей | ||||||
10.1 | на 1 января ____ года (год оказания поддержки) | ||||||
10.2 | на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки) | ||||||
10.3 | 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) | ||||||
11 | Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства <**>, чел. | ||||||
11.1 | на 1 января ____ года (год оказания поддержки) | ||||||
11.2 | на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки) | ||||||
11.3 | 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) | ||||||
12 | Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), тыс. руб. | ||||||
12.1 | на 1 января ____ года (год оказания поддержки) | ||||||
12.2 | на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки) | ||||||
12.3 | 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) | ||||||
13 | Объем страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, тыс. руб. | ||||||
13.1 | на 1 января ____ года (год оказания поддержки) | ||||||
13.2 | на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки) | ||||||
13.3 | 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) | ||||||
14 | Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб. | ||||||
14.1 | на 1 января года оказания поддержки | ||||||
14.2 | на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки) | ||||||
14.3 | 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) | ||||||
15 | Средняя заработная плата в расчете на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства, тыс. руб. <***> | ||||||
15.1 | на 1 января года оказания поддержки | ||||||
15.2 | на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки) | ||||||
15.3 | 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) | ||||||
16 | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел. | ||||||
16.1 | на 1 января года оказания поддержки | ||||||
16.2 | на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки) | ||||||
16.3 | 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) | ||||||
17 | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб. <****> | ||||||
18 | География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ||||||
Заполняется субъектами предпринимательства, занимающимися экспортом | |||||||
N п/п | Наименование показателя | Ед. измер. | на 1 января _____ года (год оказания поддержки) | на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки) | ||
1 | Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации | тыс. руб. | |||||
1.1 | Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции | % | |||||
2 | Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги) | ед. | |||||
Заполняется субъектами предпринимательства, занимающимися инновациями | |||||||
1 | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | |||||
1.1 | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | % | |||||
2 | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | ед. | |||||
2.1 | в том числе: на изобретение | ед. | |||||
2.2 | в том числе: на полезные модели | ед. | |||||
2.3 | в том числе: на промышленные образцы | ед. | |||||
Заполняется субъектами предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности | |||||||
1 | Оценка экономии энергетических ресурсов | тыс. руб. | |||||
________________
* Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, определяется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируется по всем осуществляемым видам деятельности и применяется по всем налоговым режимам.
** Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства за отчетный период определяется путем суммирования среднесписочной численности работников за все месяцы отчетного периода и деления полученной суммы на количество месяцев в отчетном периоде. Среднесписочная численность работников за месяц определяется путем суммирования численности работников списочного состава за каждый календарный день отчетного месяца, т.е. с 1 по 30 или 31 (для февраля - по 28 или 29 число), включая праздничные (нерабочие) и выходные дни, и деления полученной суммы на число календарных дней отчетного месяца.
Средняя численность работников включает среднесписочную численность работников, среднюю численность внешних совместителей, среднюю численность работников, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера с учетом реально отработанного времени.
*** Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата одного работника исчисляется на основании сведений, полученных от организаций, исходя из фонда заработной платы работников, деленного на среднесписочную численность работников и на количество месяцев в периоде.
**** Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ, оказано услуг собственными силами - включает стоимость товаров, которые произведены юридическим лицом и фактически отгружены (переданы) в отчетном периоде на сторону (другим юридическим и физическим лицам), включая товары, сданные по акту заказчика на месте, независимо от того, поступили деньги на счет продавца или нет.
Раздел 2. Сведения о полученной субъектом малого
и среднего предпринимательства поддержке
N п/п | Форма полученной поддержки | Вид полученной поддержки | Наименование оказавшего поддержку федерального органа исполнительной власти/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации/органа местного самоуправления/организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства | Дата оказания поддержки | Срок оказания поддержки | Размер полученной поддержки <*>, тыс. руб. | Цель получения поддержки субъектом малого и среднего предпринимательства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 |
________________
* Заполняется в случае, если в столбце втором указана финансовая форма поддержки
Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, а также свое согласие на обработку представленных персональных данных: