Информация об оказанной ранее государственной поддержке
N п/п | Форма полученной поддержки | Вид полученной поддержки | Наименование оказавшего поддержку федерального органа исполнительной власти/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации/органа местного самоуправления/организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства | Дата оказания поддержки | Срок оказания поддержки | Размер полученной поддержки <*>, тыс. руб. | Цель получения поддержки субъектом малого и среднего предпринимательства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 |
________________
* Заполняется в случае, если в столбце втором указана финансовая форма поддержки
Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, а также свое согласие на обработку представленных персональных данных:
для организации/индивидуального предпринимателя
_______________ (подпись) | ______________________________ (Ф.И.О. полностью) | "__" __________ 20__ г. |
М.П. (при наличии) | ||
для представителя организации/индивидуального предпринимателя
_______________ (подпись) | ______________________________ (Ф.И.О. полностью) | "__" __________ 20__ г. |
М.П. (при наличии) | ||
Документ, подтверждающий полномочия представителя: ____________________________________________