(в ред. Постановления Правительства Пензенской области от 13.01.2022 N 9-пП)
Форма
РЕЕСТР получателей ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет в соответствии с Законом Пензенской области от 21.04.2005 N 795-ЗПО (с последующими изменениями)
___________________________________________________
период, за который производится выплата
N п/п | Фамилия, имя, отчество получателя | Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения ребенка | Номер и серия свидетельства о рождении ребенка | Ребенок по числу рожденных матерью | Адрес места регистрации (по паспорту, адрес фактического проживания) | Период выплаты | Сумма выплаты ежемесячного пособия | Реквизиты счета, открытого получателем в Сберегательном банке Российской Федерации или ином кредитном учреждении |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
ИТОГО:
Руководитель
органа исполнительной власти подпись расшифровка подписи
МП
Исполнитель подпись расшифровка подписи