В Главное управление социальной защиты
населения Курганской области от
______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя или его представителя
полностью)
проживающего по адресу:
_______________________________________
улица _______ дом N __ корпус __ кв. __
контактный телефон ____________________
электронный адрес _____________________
паспорт (свидетельство): серия ___ N __
выдан (кем, когда) ____________________
_______________________________________
дата рождения _________________________
_______________________________________
(реквизиты документа, на основании
которого доверенное лицо представляет
интересы гражданина)
Заявление
об обеспечении протезно-ортопедическим изделием
Прошу обеспечить _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указываются протезно-ортопедические изделия)
Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________,
Дата рождения "___" ____________ ____ года,
паспорт (свидетельство о рождении), серия ________________ N ____________,
выдан ___________________________________________________________________,
(дата выдачи, кем выдан)
Адрес проживания ________________________________________________________.