Направление
на обеспечение гражданина протезно-ортопедическими изделиями
N __________ от __________________ 20__ г.
Гр. _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________________________________________________,
(число, месяц, год рождения)
адрес регистрации _______________________________________________________,
(район, город, населенный пункт, улица, номер дома,
номер квартиры направляемого)
направляется в ___________________________________________________________
(наименование специализированной организации)
для обеспечения __________________________________________________________
(наименование протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления гр. ____________________________
от "___" __________ 20___ г. N ___.
Основание: решение (распоряжение) об обеспечении протезно-ортопедическим
изделием от "___" _______ 20__ г. N ___.
Направление действительно до "___" ______________ 20__ г. <1>
--------------------------------
<1> Указывается в пределах срока действия государственного контракта
(договора), заключенного со специализированной организацией.
Начальник Главного управления ____________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
М.П.