ФОРМА
ТАЛОН
(допуск на эксплуатацию аттракционной техники)
серия _______ N _________________
Наименование ______________________________________________________________
Марка _____________________________________________________________________
Заводской номер _____________________, номера агрегатов ___________________
Владелец (арендатор) ______________________________________________________
Свидетельство о регистрации _______________________________________________
Организация, проводившая проверку технического состояния __________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес, лицензия на проведение диагностики техсостояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые отметки ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Инженер - инспектор гостехнадзора ___________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _____________ 20__ года