"Приложение N 3
к Порядку
предоставления меры социальной поддержки в виде
единовременной денежной выплаты на ремонт жилого
помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей
Директору КУ ВО "УСЗН
_______________________________________________"
(г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа,
районов г. Воронежа и Воронежской области)
________________________________________________
(Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН")
_______________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания),
телефон)
________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
________________________________________________
удостоверяющего личность, наименование
________________________________________________
и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия законного представителя)
Отчет о целевом использовании единовременной денежной выплаты на ремонт жилого помещения
Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
Местонахождение жилого помещения, в котором производился ремонт
___________________________________________________________________________
Общая площадь жилого помещения ______________________________________ кв. м
Перечень произведенных работ и услуг | Стоимость произведенных работ и услуг, расходных материалов (руб.) | Наименование документа, подтверждающего расходы | Отметка об осуществлении ремонта самостоятельно |
Всего: ___________________________________________
Использовано на ремонт денежных средств единовременной выплаты
________________________________________ рублей ____________ копеек.
Копии документов, подтверждающих произведенные расходы, прилагаю.
________________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________"
(дата)