"Приложение
к Порядку, размерам и условиям
выплаты добровольным пожарным,
привлеченным к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных работ,
спасению людей и имущества при пожарах,
единовременной денежной выплаты
в случае получения ими увечья
(ранения, травмы, контузии),
заболевания при проведении
указанных работ
(форма)
┌═══════════┬═══════════‰ ┌══════════════════════════════════════════════‰
│ N запроса │ │ │ │
└═══════════┴═══════════… └══════════════════════════════════════════════…
(орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу "предоставление
единовременной денежной выплаты добровольным пожарным, привлеченным к
тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и
имущества при пожарах, членам семей работников добровольной пожарной охраны
и добровольных пожарных"
В связи с получением мной _____________________________________________